王志杰医生的科普号

脑卒中又称脑中风，相当于现代医学的脑血管疾病。临床上将其分为两大类：缺血性脑卒中和出血性脑卒中。缺血性脑卒肿包括短暂性脑缺血发作（TIA）、脑血栓形成、和脑栓塞，统称脑梗塞；出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血，统称脑出血。其中脑梗塞的发病率占总发病率70%，脑出血占30%。脑卒中（脑梗塞、脑出血）后，患者往往出现不同程度的偏侧肢体运动功能障碍（即偏瘫），严重影响了患者的生存质量，同时也给患者家庭造成一定的负担。所以，很多脑卒中患者和其家属非常关心患者的预后问题，即患者的肢体瘫痪能不能恢复，需要多长时间恢复。其实影响患者预后的因素有很多，比如：年龄、病灶大小、瘫痪的程度、有无认知功能、病前身体素质、有无卒中后抑郁焦虑以及其他并发症的多少等等。下面我就从康复医学角度介绍一下怎样预测脑卒中患者肢体功能恢复。一、下肢功能预后的预测下肢功能主要表现为步行能力。脑卒中患者的步行能力可以通过下面方法进行简单预测。1.发病后1-2周内，患者在床上仰卧位可以完成“空中屈伸膝”即先仰卧伸直下肢，屈患侧髋关节45°，然后将膝关节在10°-45°之间来回屈伸（如图1）。若患者可以完成此动作，那么患者将来可以单独步行的可能性为60-70%，辅助下步行的可能性为20-30%，不能步行的可能性为10%。2.发病后1-2周内，患者在床上仰卧位可以完成患侧主动直腿抬高大于45°（如图2），则患者将来可以单独步行的可能性为45-55%，辅助下步行的可能性为35-45%，不能步行的可能性为10%。3.发病后1-2周内，患者在床上仰卧位可以保持立膝，即仰卧位患膝屈曲90°，保持脚底立于床面，膝关节不向左右偏倒（如图3），则患者将来可以单独步行的可能性为25-35%，辅助下步行的可能性为55-65%，不能步行的可能性为10%。4.若上述1、2、3种实验均不能完成，则患者将来可以单独步行的可能性为33%，辅助下步行的可能性为33%，不能步行的可能性为33%。二、上肢功能预后预测脑卒中患者上肢功能的恢复，重点表现在手功能的恢复方面。因为即便肩关节和肘关节的功能恢复良好，如果手的功能没有恢复，那么患者的上肢功能几乎也是很少的。但由于96.41%患者的手功能在发病3个月后恢复已较难，因此争取在发病后前3个月最大限度地康复其功能就显得尤为重要。而实际上前期康复往往由于只留意了患者的行走，加上常用健手代偿病手的工作，常常忽略了手的康复，这是应该注意的。下面就给大家介绍一下脑卒中后手功能恢复的预测。1.发病当天手指就能在全关节范围内完成协调屈伸，那么几乎全部可以恢复为实用手。实用手是一个康复医学里的一个概念，有专门的评定方法，为了患者或家属便于理解，在这里我们可以把实用手理解成“手的功能接近正常，在日常工作或生活中不受影响”。2.发病后1个月之内完成手指在全关节范围内协调屈伸，那么大部分可以恢复为实用手，小部分成为辅助手。辅助手同样是康复医学里一个概念，我们在这里可以理解成“可以完成部分粗糙的运动，比如可以使用勺子、拿水杯等；但不能完成精细的动作，比如使用筷子、用笔写字、系纽扣等”3.发病后1-3个月之间完成手指在全关节范围内协调屈伸，小部分可以恢复为辅助手，大部分成为废用手。废用手同样还是康复医学里的一个概念，在这里我们可以理解成“虽然可能能完成很小一部分联合屈曲运动，但在生活中机会没有任何作用，没有任何使用价值”。4.发病后3个月仍不能完成手指在全关节范围内协调屈伸，几乎全部成为废用手。需要注意的是，上面介绍的预测预后的方法，其结论是相对的，而不是绝对的，每个患者的病情不同，可能会有差别，但对于大部分患者来说，还是具有很强参考价值的。影响脑卒中患者预后和康复的因素哪些呢？影响脑卒中患者预后和康复的因素包括有利因素和不利因素，接下来我分别给予介绍。一、有利因素1.年轻；2.病灶小，病位不关键；3.轻偏瘫；4.无感觉障碍或失认症；5.反射迅速恢复；6.随意运动有些恢复；7.能控制答、小便；8.无言语困难；9.认知功能完好或缺损较少；10.无影响训练的疾病，如心脏病、严重关节疾病等；11.无抑郁、焦虑；12.家庭支持。二、不利因素1.以前发生过脑卒中；2.病灶面积大，病位关键；3.年龄较大；4.瘫痪肢体1个月以上无任何主动运动出现；5.有严重的感觉障碍；6.长期二便失禁；7.严重的吞咽障碍，不能经口进食；8.严重认知障碍或痴呆；9.半侧空间失认、身体失认、病态失认（认为自己没病或不承认自己肢体瘫痪）等合并症；10.明显的抑郁或焦虑；11.严重的胃肠道疾病，影响营养物质吸收，营养不良；12.完全性失语；13.以往有全身性疾病，尤其是心脏病；14.严重的睡眠障碍；15.缺乏家庭支持。另外，需要向广大患友特别指出的是，上述的有利和不利因素是针对患者自身和家庭而言的。同时我们不可否认，能否得到及时高效的治疗对患者的预后同样会有很大的影响。最后，希望广大脑卒中患者尽量增加有利因素，避开不利因素，为实现快速康复创造条件。

治疗前患者为左侧顶、枕、颞叶大面积脑梗死，右侧肢体完全性瘫痪（肌力0级），完全性失语2周。治疗后治疗后30天经过特色针刺（全息手针、头针、体针相结合）1次针刺治疗后，患者右侧下肢即可自行屈伸活动，经过30余次针灸治疗后，患者走路基本正常，可单独上下楼梯；语言恢复到可简单与人交流，右上肢减重下可举起，右手可抓握但对指仍有困难。

治疗前患者脑干和左侧小脑梗死后，出现顽固性呃逆（打嗝）、平衡障碍和吞咽障碍。患者表现为频繁呃逆，吞咽困难，坐立不稳，无法站立和行走。治疗中首先使用针灸缓解患者呃逆（打嗝），之后治疗吞咽困难和平衡障碍。治疗后治疗后45天经过5次针灸治疗患者呃逆（打嗝）停止，经过30次的针灸治疗患者吞咽困难基本治愈，可正常经口进食和饮水，经过针灸40余次患者可以正常行走、独自上下楼梯。（注：患者吞咽困难恢复、可正常经口进食后，由于吃了些辣椒，诱发胆结石发作，去普外科做了胆囊插管引流术，故图片上有一个引流袋）

脑出血患者家属常常会想，脑出血患者肢体不能动是因为颅内出血还没吸收，等血吸收干净了，肢体功能自然就会恢复了，所以不需要针灸和康复训练。结果等到有一天，主管医生告诉他，经查头颅CT显示患者颅内出血已经吸收干净了，恢复挺好的。患者家属听了这话当时挺高兴的，可是马上心中会有一个疑问：既然血都已经吸收干净了，为什么患者偏瘫肢体还是不不能活动自如呢？那是因为脑出血后，由于血肿压迫周围脑组织，使局部缺血缺氧，进而导致脑细胞死亡，即便后来脑出血吸收了，但死亡的脑细胞却不会复活，因此肢体功能仍不能恢复如初。那为什么需要针灸和康复治疗呢？因为针灸和康复训练可以增强幸存脑细胞的功能，实现功能重组，也就是说让存活脑细胞的功能变得更强大，代偿死亡脑细胞的功能，使肢体功能得到不同程度的恢复，因为不能100%代偿，因此肢体功能也很难恢复到和病前一摸一样，针灸和康复训练只是加速患者的恢复速度和恢复的高度，不做针灸和康复训练的患者随着颅内血肿的吸收，肢体功能也会有一定恢复，只是恢复的会明显缓慢，最终恢复的高度也明显不及做针灸和康复训练的患者。

致偏瘫、截瘫患者好多偏瘫、截瘫患者或家属会问，偏瘫、截瘫能恢复正常吗？下面我用通俗易懂的语言和举例让患者和家属明白。理论上讲，是偏瘫和截瘫是不能完全恢复的，最多只能接近正常。因为偏瘫、截瘫患者属于中枢神经损伤，中枢神经系统包括高级中枢脑和低级中枢脊髓，中枢神经系统是由中枢神经细胞组成的。中枢神经细胞是高度分化的细胞，人在出生甚至胚胎期就已分化完毕，也就是说人出生后人的脑细胞和脊髓细胞就已经固定，以后只会减少不会增加。那么由于各种原因导致的脑细胞和脊髓细胞死亡，就会出现各种功能障碍。问题来了，既然脑细胞和脊髓细胞不能再生，那么为什么患者的功能障碍还会恢复呢？因为大脑和脊髓具有功能重组的能力。就是说，通过针灸、康复训练和神经营养药物让还存活的细胞功能更强大，部分替代死亡神经细胞的功能。但只是部分替代，并不能像原来细胞那么完美，因为人进化这么多万年，细胞的数量是很完美的，那么多细胞干活才最合理，如果死亡好多细胞后，功能还能那样完美，那么人当初的进化就有严重问题，应该让细胞少一些，这可能吗？再举个例子吧，让大家更明白。比如一个工厂，理论上100个工人是最合理的（就好比人生下来脑和脊髓细胞的数量是最合理的），多一个人就是多余，少一个人就干不完活，突然有一天30个工人辞职了（相当于脑和脊髓细胞死亡了），只剩下70个工人了，那么这70个工人常规只能干70%工作，但厂长为了让他们多干活，只能多给他们奖励（相当于针灸、康复训练、药物治疗），结果他们干了90%的工作甚至更多，但他们不可能干100%的工作（因为100个工人才是最合适的，如果70个工人能干100%的工作，那就应该70个工人才是最合适的），那么怎么才能让把100%工作干完呢（就是偏瘫、截瘫患者完全恢复），只有一条，再聘30个工人（就是神经干细胞移植术），但遗憾的是目前世界上神经干细胞移植技术还很不成熟，主要还处于动物实验阶段。因此目前医疗水平只能让偏瘫、截瘫患者部分恢复，而不能完全恢复，即便有些人从表面看好像完全恢复了，其实和他原来仍不一样，只是外人甚至他自己都没有察觉到罢了，只要用更精密的仪器和监测手段还能能发现他和发病前不一样的，比如病前100米跑用18秒，病后成了20秒。需要注意的是，不是不能完全恢复就以意味着没有治疗的必要了，而是还要积极康复治疗（针灸、康复训练等），因为它影响了了患者的恢复速度和将来恢复的最好程度。

答脊髓损伤和脑损伤的患者好多脊髓损伤和脑损伤的患者，尤其是比较严重的患者，经过常规治疗效果不明显时，常常会想到神经干细胞移植技术。如果神经干细胞移植技术真的成熟了，那么将解决临床上好多问题，包括长期昏迷，严重的功能障碍，甚至挽救脑死亡的患者。那么关键问题来了，目前国际上神经干细胞移植技术成熟吗？真的能解决临床问题吗？答案是否定的。2005年10月美国FDA公布批准斯坦福大学以异基因人胎脑神经干细胞脑内移植治疗小儿脑病。但总体而言，目前神经干细胞移植在国际上主要还处于动物实验阶段，临床疗效普遍不好，成功率很低，并且费用是很昂贵的（因为相当于脑移植，肯定难度和费用会超过其他器官移植），所以社会上我们能看到好多明星大腕的截瘫（完全性瘫痪）并没有治好，国内好多宣传能行神经干细胞移植技术，大多是骗局，大家不要盲目治疗。

【定义】这里所说的面瘫专指面神经炎导致的周围性面瘫，即Bell面瘫。 【病因】尚未完全阐明，可能由于受风寒和病毒感染使面神经发生炎性水肿。而骨性面神经管仅能容纳正常的面神经通过，面神经一旦发生炎性水肿，必然导致面神经受压，而使其功能丧失，出现面肌（即表情肌）瘫痪。 【症状】主要表现为口眼歪斜，病初可伴有患侧乳突区、耳内或下颌角疼痛。（具体表现大家都比较了解，这里不再累述） 【鉴别】主要是要和颅内肿瘤引起的周围性面瘫相鉴别（头颅CT或磁共振很容易排除颅内病变） 【治疗】这是我主要要谈的。我认为面神经炎要分阶段治疗，大体可分为三步走： （一）急性期（发病后7-10天） 治疗的主要目的是减轻面神经水肿、缓解神经受压。1）药物治疗 口服皮质类固醇，如泼尼松片 30mg/天，顿服或分两次口服，连服5天，随后逐渐减量，服用10天左右。还可以口服维生素B1和甲钴胺，促进神经髓鞘恢复。2）理疗 在面神经局部治疗，效果显著，无任何副作用。五官超短波 于耳前、耳后斜对置 无热量或微热量，2次/的，连续治疗7-10天。3）针灸 存在争议，有人认为急性期不宜针灸，也有人认为可以。个人经验，急性期不宜针灸，或只在远端取穴或巨刺（左病针右，右病针左），不在患侧面部取穴，以免加重面神经水肿。 （二）恢复期（病后10-45天）经过第一阶段治疗，面神经水肿基本消除，但面神经的兴奋性仍没恢复，治疗主要采用兴奋性疗法。本阶段也是面瘫症状改善最快的阶段，但无特效药物，可继续口服维生素B1和甲钴胺。1）理疗 中频电疗或低频电疗，维生素B1，B12注射液导入。2）针灸 面部和远端穴位同取，面部使用电针。 （三）预防痉挛期（45-90天）经第二阶段的治疗，症状一般都会有明显恢复，但仍有些患者遗留一些症状。即使有些症状还没完全恢复，本人认为本阶段不宜继续采用患侧面部强刺激治疗，以避免出现面肌痉挛。此阶段治疗治疗针灸远端取穴和巨刺为主，理疗可采用患侧面部旋磁和超声波治疗。 【预后】一般患者在患病后1-2月恢复，3个月后扔未恢复者，多会留有后遗症。合并带状疱疹病毒感染着预后较差。另外，面部肌电图可帮助判断预后，如果患侧面部诱发动作电位M波的波幅为健侧的30%或以上，可望2个月内恢复；如果仅为10%或以下，多预后不良，可伴有伴有面肌痉挛。 以上分期和治疗方法多属笔者个人经验，在此写出来供大家参考。笔者认为治疗面神经炎一要避免过早在患侧面部进行较强刺激（包括红外线等热疗），加重面神经水肿；二是避免第二阶段在患侧面部长期强刺激，以免诱发和加重面肌痉挛。

针灸技术是祖国医学的重要组成部分，也是世界非物质文化遗产，由于出色的疗效，受到越来越多的人的信任。同时针灸也是传统康复的重要组成部分，尤其在治疗偏瘫方面有着不可替代的作用。（偏瘫是指由于脑梗塞、脑出血、脑外伤、脑肿瘤等脑部病变或损伤造成的损伤对侧偏身运动功能障碍） 但是随着临床实践的不断深入，传统针灸的弊端也逐渐显现。由于传统针灸的取穴不考虑脑病偏瘫患者的异常模式，往往在治疗早期(软瘫期）有效，进入痉挛期后效果就不理想，并且由于软瘫期或痉挛的取穴没考虑到偏瘫患者的恢复模式，往往使偏瘫患者的肌张力增高，异常模式加重，最终阻碍了患者运动功能的恢复。 偏瘫肢体功能的恢复，不仅是肌力恢复过程，更是控制肌张力，限制异常运动模式，恢复正常的运动模式的过程。因此，针灸取穴时结合现代康复理论就显得尤为重要，只有这样才能恢复患者肌力的同时最大限度控制患者肌张力，纠正异常运动模式，最大限度提高患者的运动功能。具体治疗可以根据病情采用分期取穴、速刺法针刺和针刺运动疗法等。

随着现代急救水平和手术技术的不断提高，越来越多的脑病患者（包括脑外伤、脑出血、脑梗塞、脑肿瘤）生命得到挽回，但昏迷甚至长期昏迷不醒的患者越来越多，不但患者生活质量严重下降，同时也给家庭带来沉重的负担。因此，昏迷患者的促醒治疗就显得尤为重要，因为患者的苏醒是恢复其他功能（包括吞咽、言语、肢体运动功能和二便障碍）的基础。那么怎样才能帮助患者尽快苏醒呢？ 其实针灸在促醒方面有着独特的优势，使用针灸促醒治疗，往往可以收到满意的治疗效果。本人在促醒尤其是针灸促醒方面积累了丰富的经验，也取得较好的疗效。另外，针灸促醒的时机很重要，一般治疗越早效果越好，生命体征平稳即可进行针刺促醒治疗。个人经验，一个月内促醒效果较好，3个月后促醒效果往往较差。 应邀参加中国神经科学学会举办的意识障碍高端论坛，与同道分享针刺促醒经验

一、便秘的定义：便秘是临床上常见症状，主要表现是排便次数减少和排便困难，许多患者的排便次数每周少于3次，严重者长达2～4周才排便一次。 二、便秘的危害：大家都知道长时间便秘会给患者造成多方面的不良影响，比如：1. 诱发心、脑血管疾病发作：临床上关于因便秘而用力增加腹压，屏气使劲排便造成的心、脑血管疾病发作有逐年增多趋势。如诱发心绞痛，心肌梗塞发作，脑出血，中风猝死等。特别是高血压、冠心病等心血管疾病患者，严重便秘的肛门怒挣可使血压急剧上升，造成中风甚至猝死。 2.长期便秘有诱发结肠癌的风险，据资料表明，严重便秘者约10%患结肠癌。 3. 便秘可引起烦燥不安、心神不安、失眠等症状。 4.影响美容：便秘患者由于粪块长时间滞留肠道，异常发酵，腐败后可产生大量有害的毒素，易生痤疮、面部色素沉着、皮疹等。5.便秘还可以引起痛经、性欲减退等。便秘便秘既是脑卒中的重要诱因之一，也是脑卒中后常见的并发症。 三 、便秘的推拿治疗：便秘的危害前面已经给大家介绍过了。那么患便秘后我们应该怎样治疗呢？药物治疗往往会有不同程度副作用。下面我给大家介绍一种我在临床上行之有效，而又操作简便的推拿方法，希望对便秘患者有所帮助。 （1）指推大肠经 大肠经起于食指桡侧端，循行于上肢外侧的前缘……。我们推拿选取阳溪穴至温溜穴这段，用大拇指自温溜穴穴推向阳溪穴。左右各推300次，如图1-2。操作注意事项：推拿时可以直接接触皮肤操作（接触皮肤操作时最好在推拿前局部涂抹润肤油，香油也可以，以免皮肤擦伤）；也可以隔着薄薄的衣服操作。 （2）按揉支沟穴。 左右每穴按揉10分钟。支沟穴位于腕被横纹中点上3寸（即腕背横纹中点上4指）如图3-4。 指推大肠经和按揉支沟穴每天1-2次，一般治疗3天见效，习惯性便秘或顽固的便秘患者可以每天坚持治疗，无任何副作用。当然配合合理膳食和适度运动效果更佳。 指推大肠经图片：图1、图2 图2 按揉支沟穴图片：图3、图4 图3 图4